保密承诺
本声明旨在描述可能对您的相关医疗和牙科信息进行使用和披露的方式，以及您如何访问这些信息。请仔细审阅。
我们的承诺
我们尊重您的隐私权。我们不会在未经您允许的情况下披露您的个人身份信息，除非这些信息的披露为我们提供服务所必需或法律另有规定。
信息的使用和披露
法律要求我们保护您的相关信息的机密性，并在出现有影响您个人信息的违反协议的情况时通知您。在法律另行许可或要求的范围内，我们可在未获得您书面授权的情况下，出于以下目的使用和披露您的信息：
- 您或您的代表：应您或您的“个人代表”的要求，或帮助您（或您的个人代表）了解您可享有的治疗方案、福利或权利。您的“个人代表”指获得合法授权代表您作出与健康有关的决定的人员，例如医疗保健授权委托书持有者。您必须以书面形式提交申请。请 填写我们网站上提供的《用于会员的法定代表人身份证明文件》表格。您也可以指定一名家庭成员或朋友代表您接收信息并与我们沟通。您的指定和任何随后的撤销必须采用书面形式。请填写我们网站上提供的《会员对授权代表的指定》表格。您也可以致电“会员服务”索取一份表格。
- 治疗：帮助医疗保健服务提供者管理或协调您的医疗保健和相关服务。例如，我们可能使用您的相关信息或将其透露给您的药物供应方，或提醒您您的预约。
- 付款：用于为您的承保项目获取付款、为您的健康福利支付理赔款或帮助其他的健康计划或医疗保健服务提供者进行支付活动。例如，我们可能会使用或披露您的相关信息来确定承保范围、进行理赔管理或协调您可能拥有的其他承保项目的福利。
- 医疗保健业务：我们的业务运营所必需的其他活动，包括客户服务、疾病管理以及确定如何提高护理质量。例如，我们可能会使用或披露您的相关信息以应答您打给客户服务的电话、安排对您的理赔申请进行医疗审查，或进行质量评估和改进活动。
- 法律合规：以符合适用法律。例如，我们可能被要求使用或披露您的相关信息，以回应负责监督政府福利项目或我们的业务运营的监管机构、司法或行政诉讼过程中的当事方或法院，或是遵守劳工补偿法的规定。
- 政府机构：在法律规定的有限情况下，向公共卫生当局、法医或医学检查人员、执法人员或其他政府官员提供。
- 研究：用于与健康有关的研究（符合保护参与研究的个人及其个人信息的法律标准）。
为了实现这些目的，我们将与能够使我们受制于合同（出于特定目的而对个人信息的使用与披露进行限制）的实体组织共享信息。
《健康保险便利和责任法案》（HIPAA）通常不得凌驾于其他给予人们更多隐私保护的法律之上。因此，我们必须遵守任何要求我们为您提供更多隐私保护的州立或联邦隐私法。
举例来说，联邦法律对用药精神障碍信息提供了特殊保护；马萨诸塞州法律则限制公开与HIV和AIDS有关的信息。此外，我们不会（亦被禁止）将您的基因信息用于承保目的。
需要您书面授权的其他披露
除本声明所述之外，未经您的书面授权，我们不会使用或披露您的相关信息。例如，我们必须获得您的书面授权才能出于营销目的使用或披露您的信息，或（在大多数情况下）使用或披露心理治疗记录。虽然我们需要书面授权才能出售您的相关信息，但我们不会出售会员信息。
您可以随时撤销您的授权。您的授权必须采用书面形式。您撤销授权不会影响我们依据您的授权而采取的任何行动。如果您希望我们向第三方披露您的相关信息，请填写我们网站上提供的《一次性信息公开许可》表格或致电“会员服务”索取一份表格。
您的隐私权利
对于您的相关信息，您拥有以下权利。您可通过致电会员卡上所列的“会员服务”号码或根据本声明结尾处列示的地址与我们联系来行使以下任何权利。我们的网站上也可提供下列表格。
- 您有权获得关于隐私保护的信息。您的会员教育资料包括一份有关您的权利声明，您可随时索取此声明的纸质副本。
- 您有权查阅和索取我们据以做出有关您的决定的信息副本。这就是您的指定记录集。您必须以书面形式提交请求。我们可能会向您收取复制和邮寄此信息所需的合理费用。请填写《请求访问指定记录集中的受保护健康信息副本》表格索取您的信息副本。
- 您有权收取我们对您的相关信息进行特定披露的说明。您必须以书面形式提交请求。请填写《会员请求披露说明》表格。我们的答复将排除任何用于支持治疗、支付、医疗保健业务或由您授权（及其他性质）的披露。可能向您报告的披露示例之一是我们根据法院命令披露您的信息。
- 您有权要求我们纠正或修改 您认为不正确的信息。您必须以书面形式提交您的纠正或修改请求。请填写《会员请求修改 受保护健康信息》表格。如果我们拒绝您的请求，您可以要求我们将您的申请作为您的记录的一部分。
- 您有权要求我们限制或拒绝披露有关您的信息，并要求我们通过其他方式或其他地点与您直接通信。虽然我们可能无法同意您的所有要求，但我们会尽合理的努力来满足这些要求。针对订户以及订户计划中列出的所有会员的健康计划支付摘要单据通常都会送到订户的地址（除非您通知我们并要求使用不同的邮政地址）。在某些情况下，您可以请求不接收特定服务的单据，或在州立法律要求时，通过其他方式递送单据或送到其他地点。如果您对保护单据中您的医疗信息隐私有任何疑虑，可以要求将这些单据送到一个不同于订户地址的地址，或仅通过电子方式递送。如需了解您的递送选项，请拨打您会员卡上显示的号码联系“会员服务”。您必须以书面形式提交您的请求以及任何后续的撤销。
如果您认为您的隐私权已被侵犯，您有权使用您的福利资料中概述的申诉程序向我们投诉，或向美国卫生和公共服务部部长投诉，无需担心遭受报复。
关于本声明
本声明自2003年4月14日起生效。最新修订的生效日期请参见本声明的页脚。法律要求我们向您提供本声明以阐明我们的法律责任和隐私惯例，并在本声明有效期间遵守本声明。我们保留更改本声明的权利。任何更改均将适用于我们持有的所有信息，无论其创建或接收时间。如果我们对本声明作出重大更改，我们将在我们的网站上发布经过修订的声明，并在我们发送给您的下一封定期邮件中通知您更改事宜以及如何获取经过修订的声明。如果您有任何疑问，请致电您的会员卡上显示的“会员服务”号码，或按以下地址写信给我们：
Blue Cross Blue Shield of Massachusetts
Privacy Officer
101 Huntington Ave.
Suite 1300
Boston, MA 02199-7611
妇女健康癌症权益法案（WHCRA）通告
您是否知道您的医疗计划为多项与乳房切除术相关的服务提供福利？即使您在接受乳房切除术时尚未向Blue Cross Blue Shield of Massachusetts投保也可以获享这些福利。这是1998年《妇女健康和癌症权利法案》的要求。如果您的承保范围包含乳房切除术并选择了与之关联的乳房再造术，那么您也可以在以下情形获享相应的福利：
- 接受乳房切除术之后进行乳房再造的所有阶段；
- 对另一边乳房的手术和再造，以形成对称的外观；以及
- 乳房切除术所有阶段的假体和身体并发症治疗，包括淋巴水肿。
承保范围将在您和您的主治医生协商之后确定。您为这些服务支付的费用与您为同一类别的其他服务支付的费用相同。如需了解更多信息，请拨打您会员卡上显示的“会员服务”号码。
生效日期：
2023年12月19日