表格

申诉表格 [PDF]

• 如果您认为我们没有为您获得的服务或药物承保或支付足够的费用，可以提出申诉。
• 如果您对Blue Cross或您的医疗保健提供者有不满，可以提出申诉。

授权发布信息、指定个人代表等等。

 

借记授权重复付款授权 [PDF]
安排您的付款自动从您的银行帐户中扣除。

 

已故会员宣誓书 [PDF]
已故订户的尚在配偶或近亲申请理赔索偿使用的表格。

 

会员变更支付的直接支付申请 [PDF]
因结婚、离婚、生子或丧失资格等情况而变更会员资格后可改为直接支付的表格。

 

会员法定代表人身份证明文件 [PDF]
记录个人代表会员作出有关会员医疗护理决定的法定权力的表格。

 

会员公开核算申请 [PDF]
申请公开某些受保护健康信息核算的表格。

 

会员指定授权代表 [PDF]
指定个人（他可能会讨论并收到由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts提供的、有关您的医疗护理承保范围的信息）作为您的授权代表的表格。

 

Medicare Advantage会员指定个人代表 [PDF]
Medicare Advantage会员指定个人作为您的授权代表的表格，该代表可以讨论和接收有关您通过Blue Cross Blue Shield of Massachusetts提供的医疗保险的信息。

 

会员修改受保护健康信息申请 [PDF]
申请修改由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts在指定记录中维护的受保护健康信息（PHI）的表格。

 

一次性信息公开许可 [PDF]
授权Blue Cross Blue Shield of Massachusetts向特定个人发送特定信息的表格。

 

续签审计计划 [PDF]
您和您的受养人必须居住在马萨诸塞州，以便和Blue Cross Blue Shield of MA续签您的个人健康计划。使用此表格表明您的资格。

 

访问或复制指定记录中受保护健康信息的申请 [PDF]
用于检查或获取由Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts维护的指定记录中您的受保护健康信息副本的申请表格。

 

为残障成年受养人保留保险项目 [PDF]
为心理或身体残疾的受抚养子女申请保险的表格。

 

学生证书宣誓书 [PDF]
证明您的孩子是一所经认证学校的全日制学生的表格。这将使其有资格继续获得在您名义下的健康保险计划。

 

学生病假宣誓书表格 [PDF]
此表格证明，您的学生受养人因医疗原因必须向大专院校请病假。

 

跨性别服务 [PDF]
详细说明如何在性别确认(跨性别者)服务前申请事先授权或预先批准的表格。

提高牙科福利登记表格 [PDF]
您的牙科保险政策必须包括提高牙科福利，以便符合承保范围的条件。

 

Blue Cross Blue Shield Global Core^® 手册 [PDF]
Blue Cross会员在美国境内或境外旅行的信息指南。BlueCard^®' 和Blue Cross Blue Shield Global^® Core可确保您获得顶级医生和医院以及礼宾级服务。

 

公开注册豁免表格 [PDF]
如果您在公开注册期间没有购买健康保险，您可以申请豁免，请访问mass.gov。

 

新会员护理过渡 [PDF]
如果您想利用Blue Cross Blue Shield of Massachusetts将您目前的网络外提供者按网络内提供者的福利水平短期纳入承保范围，请使用此表格。这将为您提供一些时间使您的护理过渡到网络内提供者。

请注意：此表格不适用于Medicare HMO Blue^®或“联邦雇员计划(FEP)”会员。 

 

过渡护理/连续护理申请表 [PDF]
此表格可用于Blue Cross Blue Shield of Massachusetts member*以下会员：

• - 新加入计划并且正在接受来自Blue Cross网络外提供者的持续治疗；或
• - 正在接受最近退出Blue Cross网络的提供者的治疗；或
• - 使用分层提供者网络，并且正在接受已移至最高成本分摊层的提供者的持续治疗。

*此表格不适用于Medicare HMO Blue^®或联邦雇员计划 (FEP) 会员。

健身报销表格* [PDF]
申请报销合格健身计划或设备的表格。

 

健身报销表格* - 仅限Medicare Advantage[PDF]
Medicare Advantage会员申请报销合格健身计划或设备的表格。

 

健身报销表格*（西班牙语） [PDF]
申请报销合格健身计划或设备的表格。

 

无烟健康生活宣传册 [PDF]
关于吸烟、戒烟原因、以及吸烟误区的20点事实。

 

减肥报销表格* [PDF]
减肥计划的合理报销申请表格。

 

减肥报销表格* - 仅限Medicare Advantage[PDF]
Medicare Advantage会员申请报销合格减肥计划的表格。

 

减肥报销表格*（西班牙语） [PDF]
减肥计划的合理报销申请表格。

 

*报销会有所不同。请参阅您的福利摘要以确认您的报销金额。

如果您从不直接向当地Blue Cross Blue Shield计划提交理赔的提供商处收到服务费用账单，您可以提交该理赔以获得报销。

药房理赔表格及申请事先授权的表格。

 

Express Scripts^®´´, Inc.处方药理赔表格 [PDF]
向Express Scripts申请报销处方药，您必须下载、打印、并填写此表格，然后将其连同您的收据一起提交到Express Scripts。

 

马萨诸塞州药物事先授权申请标准表格 [PDF]
您的医生可用此表格申请事先授权或例外情况，以将您的药物纳入承保范围。

生殖健康旅行福利报销表[PDF]

您可能有资格报销与获得堕胎服务有关的某些旅行费用。要了解您是否符合条件，请通过1-888-420-4501联系会员服务。

作为一家医疗保健组织，我们坚信我们的会员应该能够获得所需和所想的护理。为了对所在州法律限制堕胎的会员提供支持，我们将报销与堕胎服务（手术或药物辅助）相关的某些旅行和住宿费用。 请参阅我们的公开声明。

 

旅行福利报销表[PDF]

此项福利为您报销与获得距离您家100英里范围内无承保服务的某些相关旅行和住宿费用。​​​​​要了解您是否有资格享受此福利，请致电1-888-420-4501联系会员服务部门。

符合要求的会员将收到作为健康保险证明的纳税申报表格。

表格1099-HC

我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1099-HC。如果您符合要求，您将收到您的表格，表格来自：

• 邮寄截止日期为2021年1月31日，以邮戳为准
• 以其MyBlue账户，于2021年1月31日添加。

要查看您过去两年的1099-HC表格，请登录MyBlue，点击我的收件箱，然后点击文件。或者您可以直接在此处点击。查看我的纳税表。

截止2021年2月的第一周，如果您还未收到您的1099-HC，请拨打会员卡正面的“会员服务”号码。

表格1095-B

我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1095-B。表格将在2021年1月31日之前寄出，以邮戳为准。

截止到2021年2月第一周，如果您还未收到您的1095-B，请拨打您会员卡正面上的“会员服务”号码。

其他纳税申报表格

除了表格1099-HC和表格1095-B，还有其他您不会从Blue Cross收到的与医疗保健相关的税务表格。向合格会员提供这些表格的截止日期为1月31日。

表格1095-A

表格1095-A（或健康保险市场声明），适用于通过Massachusetts Health Connector或ACA Marketplace计划获得健康保险的人员。此表格将按会员计划提供给符合资格的会员。

如果您通过Massachusetts Health Connector获得健康计划，并且截止到1月31日还未收到您的表格1095-A，请访问Health Care Connector

表格1095-C

表格1095-C适用于从其雇主获得健康保险的人员。此表格将按会员雇主提供给符合资格的会员。

如果您拥有雇主提供的健康保险，并且截止到1月31日还未收到表格1095-C，请联系您的雇主或人力资源部门。