表格

申诉表格 [PDF]

• 如果您认为我们没有为您获得的服务或药物承保或支付足够的费用，可以提出申诉。
• 如果您对Blue Cross或您的医疗保健提供者有不满，可以提出申诉。

授权发布信息、指定个人代表等等。

借记授权重复付款授权 [PDF]
安排您的付款自动从您的银行帐户中扣除。

已故会员宣誓书 [PDF]
已故订户的尚在配偶或近亲申请理赔索偿使用的表格。

会员变更支付的直接支付申请 [PDF]
因结婚、离婚、生子或丧失资格等情况而变更会员资格后可改为直接支付的表格。

会员法定代表人身份证明文件 [PDF]
记录个人代表会员作出有关会员医疗护理决定的法定权力的表格。

同居伴侣宣誓书​​​​​​​ [PDF]
如果您的计划中包含家庭伴侣保险，您和您的家庭伴侣必须满足某些资格标准。宣誓书是满足这些资格要求的法律声明。

会员公开核算申请 [PDF]
申请公开某些受保护健康信息核算的表格。

会员指定授权代表 [PDF]
指定个人（他可能会讨论并收到由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts提供的、有关您的医疗护理承保范围的信息）作为您的授权代表的表格。

Medicare Advantage会员指定个人代表 [PDF]
Medicare Advantage会员指定个人作为您的授权代表的表格，该代表可以讨论和接收有关您通过Blue Cross Blue Shield of Massachusetts提供的医疗保险的信息。

会员修改受保护健康信息申请 [PDF]
申请修改由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts在指定记录中维护的受保护健康信息（PHI）的表格。

一次性信息公开许可 [PDF]
授权Blue Cross Blue Shield of Massachusetts向特定个人发送特定信息的表格。

续签审计计划 [PDF]
您和您的受养人必须居住在马萨诸塞州，以便和Blue Cross Blue Shield of MA续签您的个人健康计划。使用此表格表明您的资格。

访问或复制指定记录中受保护健康信息的申请 [PDF]
用于检查或获取由Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts维护的指定记录中您的受保护健康信息副本的申请表格。

为残障成年受养人保留保险项目 [PDF]
为心理或身体残疾的受抚养子女申请保险的表格。

学生证书宣誓书 [PDF]
证明您的孩子是一所经认证学校的全日制学生的表格。这将使其有资格继续获得在您名义下的健康保险计划。

学生病假宣誓书表格 [PDF]
此表格证明，您的学生受养人因医疗原因必须向大专院校请病假。

跨性别服务 [PDF]
详细说明如何在性别确认(跨性别者)服务前申请事先授权或预先批准的表格。

提高牙科福利登记表格 [PDF]
您的牙科保险政策必须包括提高牙科福利，以便符合承保范围的条件。

Blue Cross Blue Shield Global Core^® 手册 [PDF]
Blue Cross会员在美国境内或境外旅行的信息指南。BlueCard^®' 和Blue Cross Blue Shield Global^® Core可确保您获得顶级医生和医院以及礼宾级服务。

公开注册豁免表格 [PDF]
如果您在公开注册期间没有购买健康保险，您可以申请豁免，请访问mass.gov。

过渡护理/连续护理申请表 [PDF]
此表格可用于Blue Cross Blue Shield of Massachusetts member*以下会员：

• - 新加入计划并且正在接受来自Blue Cross网络外提供者的持续治疗；或
• - 正在接受最近退出Blue Cross网络的提供者的治疗；或
• - 使用分层提供者网络，并且正在接受已移至最高成本分摊层的提供者的持续治疗。

*此表格不适用于Medicare HMO Blue^®或联邦雇员计划 (FEP) 会员。

健身报销表格* [PDF]
申请报销合格健身计划或设备的表格。

健身报销表格* - 仅限Medicare Advantage[PDF]
Medicare Advantage会员申请报销合格健身计划或设备的表格。

健身报销表格*（西班牙语） [PDF]
申请报销合格健身计划或设备的表格。

无烟健康生活宣传册 [PDF]
关于吸烟、戒烟原因、以及吸烟误区的20点事实。

减肥报销表格* [PDF]
减肥计划的合理报销申请表格。

减肥报销表格* - 仅限Medicare Advantage[PDF]
Medicare Advantage会员申请报销合格减肥计划的表格。

减肥报销表格*（西班牙语） [PDF]
减肥计划的合理报销申请表格。

*报销会有所不同。请参阅您的福利摘要以确认您的报销金额。

如果您从不直接向当地Blue Cross Blue Shield计划提交理赔的提供商处收到服务费用账单，您可以提交该理赔以获得报销。

处方药报销申请表（英语）[PDF]
处方药报销申请表（西班牙语）[PDF]
要申请处方药报销，请下载、打印、填写此表格，并将其与您的收据一起提交至此表格中提供的地址。

马萨诸塞州药物事先授权申请标准表格 [PDF]
您的医生可用此表格申请事先授权或例外情况，以将您的药物纳入承保范围。

马萨诸塞州丙型肝炎药物预授权申请表 [PDF]
您的医生可以使用此表格申请丙型肝炎药物的事先授权或例外情况，以确保您的药物费用得到支付。

邮购药房服务订购表 [PDF]
您可以使用此表格通过邮购药房服务配药。

生殖健康旅行福利报销表[PDF]

您可能有资格报销与获得堕胎服务有关的某些旅行费用。要了解您是否符合条件，请通过1-888-420-4501联系会员服务。

作为一家医疗保健组织，我们坚信我们的会员应该能够获得所需和所想的护理。为了对所在州法律限制堕胎的会员提供支持，我们将报销与堕胎服务（手术或药物辅助）相关的某些旅行和住宿费用。 请参阅我们的公开声明。

旅行福利报销表[PDF]

此项福利为您报销与获得距离您家100英里范围内无承保服务的某些相关旅行和住宿费用。​​​​​要了解您是否有资格享受此福利，请致电1-888-420-4501联系会员服务部门。

符合要求的会员将收到作为健康保险证明的纳税申报表格。

表格1099-HC

我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1099-HC。如果您符合要求，您将收到您的表格，表格来自：

• 邮寄截止日期为2021年1月31日，以邮戳为准
• 以其MyBlue账户，于2021年1月31日添加。

要查看您过去两年的1099-HC表格，请登录MyBlue，点击我的收件箱，然后点击文件。或者您可以直接在此处点击。查看我的纳税表。

截止2021年2月的第一周，如果您还未收到您的1099-HC，请拨打会员卡正面的“会员服务”号码。

表格1095-B

我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1095-B。表格将在2021年1月31日之前寄出，以邮戳为准。

截止到2021年2月第一周，如果您还未收到您的1095-B，请拨打您会员卡正面上的“会员服务”号码。

其他纳税申报表格

除了表格1099-HC和表格1095-B，还有其他您不会从Blue Cross收到的与医疗保健相关的税务表格。向合格会员提供这些表格的截止日期为1月31日。

表格1095-A

表格1095-A（或健康保险市场声明），适用于通过Massachusetts Health Connector或ACA Marketplace计划获得健康保险的人员。此表格将按会员计划提供给符合资格的会员。

如果您通过Massachusetts Health Connector获得健康计划，并且截止到1月31日还未收到您的表格1095-A，请访问Health Care Connector

表格1095-C

表格1095-C适用于从其雇主获得健康保险的人员。此表格将按会员雇主提供给符合资格的会员。

如果您拥有雇主提供的健康保险，并且截止到1月31日还未收到表格1095-C，请联系您的雇主或人力资源部门。