- 如果您认为我们没有为您获得的服务或药物承保或支付足够的费用，可以提出申诉。
- 如果您对Blue Cross或您的医疗保健提供者有不满，可以提出申诉。
授权发布信息、指定个人代表等等。
借记授权重复付款授权
安排您的付款自动从您的银行帐户中扣除。
已故会员宣誓书
已故订户的尚在配偶或近亲申请理赔索偿使用的表格。
用于会员改变支付的直接支付申请
因结婚、离婚、生子或丧失资格等情况而变更会员资格后可改为直接支付的表格。
用于会员的法定代表人身份证明文件
记录个人代表会员作出有关会员医疗护理决定的法定权力的表格。
会员对公开核算的申请
申请公开某些受保护健康信息核算的表格。
会员对授权代表的指定
指定个人（他可能会讨论并收到由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts提供的、有关您的医疗护理承保范围的信息）作为您的授权代表的表格。
会员对修改受保护信息的申请
申请修改由Blue Cross Blue Shield of Massachusetts在指定记录中维护的受保护健康信息（PHI）的表格。
一次信息公开的许可
授权Blue Cross Blue Shield of Massachusetts向特定个人发送特定信息的表格。
续签审计计划
您和您的受养人必须居住在马萨诸塞州，以便和Blue Cross Blue Shield of MA续签您的个人健康计划。使用此表格表明您的资格。
申请访问指定记录中受保护的健康信息或索取其副本
用于检查或获取由Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts维护的指定记录中您的受保护健康信息副本的申请表格。
为残障受养儿童保留保险计划
为心理或身体上有残疾的受养儿童申请保险计划的表格。
学生证书宣誓书
证明您的孩子是一所经认证学校的全日制学生的表格。这将使其有资格继续获得在您名义下的健康保险计划。
学生病假宣誓书表格
此表格证明，您的学生受养人因医疗原因必须向大专院校请病假。
跨性别服务
详细说明如何在性别确认(跨性别者)服务前申请事先授权或预先批准的表格。
牙科理赔、用户提交理赔、Medicare D部分代表任命，等等。
Blue Cross Blue Shield Global Core®
Blue Cross Blue Shield Global Core 表格用于提交在美国、波多黎各和美属维尔京群岛以外收到的承保范围内的机构和职业福利理赔。
国际理赔表格
在美国、波多黎各和美属维尔京群岛以外接受护理时提交医疗理赔的表格。
继续护理申请表格
如果您的医生即将退出我们的网络，并且您正在接受严重、慢性或急性疾病的治疗，请填写此表。您可有资格继续在一段确定时间内享有网络内护理或继续进行治疗。
护理的连续性-针对具有新罕布什尔州PCP的会员
我们的分级或有限网络计划包括某些具有严重疾病（如癌症或囊性纤维化症）的会员的福利。
用于分级提供者和有限提供者网络计划的护理连续性表格
我们的分级或有限网络计划包括某些具有严重疾病（如癌症或囊性纤维化症）的会员的福利。
牙科理赔表格
带有填写说明的牙科理赔提交表。
提高牙科福利登记表格
您的牙科保险政策必须包括提高牙科福利，以便符合承保范围的条件。
Medex®´订户理赔表格
带有填写说明的Medex订户理赔提交表。
订户理赔表格
带有填写说明的医疗理赔提交表。
针对新会员的护理过渡
如果您想利用Blue Cross Blue Shield of Massachusetts将您目前的网络外提供者按网络内提供者的福利水平短期纳入承保范围，请使用此表格。这将为您提供一些时间使您的护理过渡到网络内提供者。
请注意：此表格不适用于Medicare HMO Blue®或“联邦雇员计划(FEP)”会员。*根据产品的参加情况，Blue Cross是指Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts, Inc.、Blue Cross and Blue Shield of Massachusetts HMO Blue®, Inc.、和/或Massachusetts Benefit Administrators LLC。MPC_061319-2B-2 (11/19)护理过渡
视力理赔表格
带有填写说明的视力理赔提交表。
健身报销表
您的健康俱乐部会费的合理报销申请表格。
健身报销表格*（西班牙语）
您的健康俱乐部会费的合理报销申请表格。
无烟健康生活宣传册
关于吸烟、戒烟原因、以及吸烟误区的20点事实。
减肥报销表格*
减肥计划的合理报销申请表格。
减肥报销表格*（西班牙语）
减肥计划的合理报销申请表格。
*报销会有所不同。请参阅您的福利摘要以确认您的报销金额。
药房理赔表格及申请事先授权的表格。
Express Scripts®´´, Inc.处方药理赔表格
向Express Scripts申请报销处方药，您必须下载、打印、并填写此表格，然后将其连同您的收据一起提交到Express Scripts。
马萨诸塞州药物事先授权申请标准表格
您的医生可用此表格申请事先授权或例外情况，以将您的药物纳入承保范围。
符合要求的会员将收到作为健康保险证明的纳税申报表格。
表格1099-HC
我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1099-HC。如果您符合要求，您将收到您的表格，表格来自：
- 邮寄截止日期为2021年1月31日，以邮戳为准
- 以其MyBlue账户，于2021年1月31日添加。
查看您过去两年的表格1099-HC，请登录MyBlue并选择纳税申报表格
04-1045815是Blue Cross Blue Shield of Massachusetts的联邦税务ID (FID)，用于医疗保健纳税申报。
如下情况，您不会收到表格1095-HC：
- 您小于18岁
- 您享有Blue Cross的牙科和/或视力计划
- 您参加了Medex®'或我们的Medicare Advantage计划之一
截止2021年2月的第一周，如果您还未收到您的1099-HC，请拨打会员卡正面的“会员服务”号码。
表格1095-B
我们将为在日历年内任何时候参加Blue Cross Blue Shield of Massachusetts计划的符合要求的会员提供2020表格1095-B。表格将在2021年1月31日之前寄出，以邮戳为准。
您的表格1095-B说明了，在2020年的哪几个月，您的医疗保险符合联邦政府根据《平价护理法案》规定的最低基本保险标准。
如下情况，您不会收到表格1095-B：
- 您是自筹资金计划的会员
- 您是通过Blue Cross获得仅限牙科和/或仅限视力计划的会员
- 您参加了Medicare的B部分或我们的Medicare Advantage计划之一
- 您参加了Health Savings Account计划
- 您参加了属于最低基本承保范围一部分的健康计划
截止到2021年2月第一周，如果您还未收到您的1095-B，请拨打您会员卡正面上的“会员服务”号码。
其他纳税申报表格
除了表格1099-HC和表格1095-B，还有其他您不会从Blue Cross收到的与医疗保健相关的税务表格。向合格会员提供这些表格的截止日期为1月31日。
表格1095-A
表格1095-A（或健康保险市场声明），适用于通过Massachusetts Health Connector或ACA Marketplace计划获得健康保险的人员。此表格将按会员计划提供给符合资格的会员。
如果您通过Massachusetts Health Connector获得健康计划，并且截止到1月31日还未收到您的表格1095-A，请访问Health Care Connector
表格1095-C
表格1095-C适用于从其雇主获得健康保险的人员。此表格将按会员雇主提供给符合资格的会员。
如果您拥有雇主提供的健康保险，并且截止到1月31日还未收到表格1095-C，请联系您的雇主或人力资源部门。