从A到Z的解答
用浅显易懂的语言解释复杂术语。
Accreditation（认证）：
对某组织符合某种标准的证明。
例如：美国国家质量保证委员会（NCQA）对HMO的认证，或国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）对医院的认证。
Adjudication（裁定）：
用于依照承保范围内的福利对服务理赔进行处理的行政程序。
Administrative services contract（管理服务合同，ASC）
由持牌承保人向某雇主的健康福利计划提供管理服务（例如处理理赔）的一种安排，但其并不对参加计划者的福利支付风险承保。在ASC安排中，雇主负责支付健康福利。
Allowable charge（允许费用）：
健康计划针对某项服务为提供者报销的合同费用最高金额。
Ambulatory care（非卧床护理）：
描述不涉及住院病床治疗的护理通用术语。在医生诊所问诊就是一种非卧床护理。
Ambulatory surgery（门诊手术）：
不需要在医院过夜的外科手术治疗。治疗程序可以在医院或持牌外科中心进行。也被称作Outpatient Surgery。
American Dental Association（美国牙科协会，ADA）：
牙科医生的一个专业协会，致力于为大众和牙医业提供服务。
American Medical Association（美国医学会，AMA）：
医师的一个专业协会，致力于促进医学技艺和科学的发展，以及改善公共卫生。
Ancillary care（辅助护理）：
诸如放射学、物理治疗、药学或实验室工作等诊断性和/或支持性服务。
Anniversary date（周年日）：
健康福利计划保险期结束后的次日。一般而言，健康福利计划首次生效的月份和日期成为其每年的周年日。
Appeal（申诉）：
即请求Blue Cross重新考虑某保险决策。例如，您可以就拒绝或停止为医疗服务或药品进行承保或付款的决定提起申诉。申诉可以针对您已获得的服务或您认为自己应当获得的服务。
Authorization（授权）：
服务福利在获得之前得到的批准。另请参见针对药物的“事先授权”。
Behavioral care services（行为护理服务）：
在针对心理健康和药物滥用问题的治疗中采用的评估和治疗服务。
Beneficiary（受益人）：
有资格享受某健康福利计划中的福利的人。有时“受益人”被用来描述加入某福利计划的符合资格的受抚养者；“受益人”也可以用来指代有资格享受福利的任何人，包括员工和符合资格的受抚养者。
Benefit year（福利年度）：
用于管理健康福利计划的保险期，通常为12个月。
Benefits（福利）：
承保范围内服务的费用中由健康计划支付的部分。
例如，如果某计划可在门诊自付额得到支付后支付医生账单的剩余部分，则计划支付的金额就是“福利”。或者，如果计划可支付承保范围内的服务的合理和惯常费用的80%，则其支付的这80%费用就是“福利”。
Benefits package（福利套餐）：
用来指称雇主的福利计划或雇员可选择的各种福利计划选项的一个非正式的术语。“福利套餐”强调了健康福利计划是各种具体福利的汇总的这样一个事实。
Board-certified（委员会认证医师）：
已完成其所选专业的医学院学习、实习和住院实习，并已顺利通过由同业团体（或委员会）开展的考试的医师。
Brand-name drug（品牌药物）：
由选择对药物配方申请专利并注册其品牌名称的制药公司所制造的药物。
Care management（护理管理）：
也被称为健康管理。旨在帮助慢性病患者更好地管理其整体护理和治疗的医疗保健服务和计划。
Carrier（承保人）：
过去用来指代持牌保险公司，而现在此术语同时涵盖持牌保险公司和HMO。
Case management（病例管理）：
为帮助满足某患者的医疗保健需求而对各项服务进行协调，通常适用于患者的疾病需要来自多个医疗保健服务提供者的多项服务时。此术语也用于指代在住院过程中和住院后的护理协调。
Centers for Medicare & Medicaid Services（Medicare和Medicaid服务中心）：
负责管理Medicare和Medicaid计划的联邦机构。
Centers of Excellence（卓越中心）：
卓越中心是指基于可公开获得的患者数据，在处理特定手术或治疗特定病症方面获得了较高的成本效益和有效性分数的医院或诊所。
Charge Amount（收费金额）：
由服务提供者向计划参与者收取的账单金额。
Claim（理赔）：
理赔是指依照某健康福利计划对付款的请求。理赔可以由会员或服务提供者提交。
Claim Status（理赔状态）：
理赔存在的状态，例如：已支付、待处理等。
Clinical Practice Guidelines（临床实践指南）：
也被称为医疗政策指南。它可以就“特定疾病或健康状况可接受的实践范围由什么构成”而提供一般程序上的建议。这些指南一般由特定领域（例如放射学或心脏病学）的医生在达成共识的前提下编制。
Co-insurance（共同保险）：
计划会员（通常在达到免赔额后）应负责支付的一部分符合条件的费用。共同保险通常被定义为提供者实际总收费或允许金额的百分比。
Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act（美国统一综合预算协调法案，COBRA）：
要求大多数雇主为由于法规中说明的原因而可能失去健康保险的承保范围内的员工和受抚养者提供机会，使其能够购买该雇主向其余雇员提供的相同健康福利保险的一项联邦法规。此保险的延续不能超过规定的最长期限（一般而言，对于由于失业或工作时间减少而失去保险的雇员和受抚养者，此期限为18个月；对于由于除雇员失业之外的其他特定原因而失去保险的受抚养者，此期限为36个月）。
Consultation（咨询）：
在诊断或治疗的过程中需要额外的反馈意见时与另一医疗保健专业人士进行的讨论。咨询一般来自初级保健医生的转诊。
Consumer-Directed Health Care（消费者导向的医疗保健，CDHC）：
此术语是指一种健康计划，其中雇员直接通过其个人健康账户（例如医疗储蓄账户（HSA）和/或医疗报销安排（HRA））支付医疗费用。
Consumer-Directed Health Plan（消费者导向的健康计划，CDHP）：
消费者导向的健康计划一般提供较低的保费，从而换取较高的免赔额。此外，很多健康计划还提供激励机制和工具来管理医疗保健决策及其相关费用。
典型的消费者导向的计划也可能包括：
● 帮助您作出有关健康计划选择、医疗储蓄账户供款额等决策的基于网络的工具，使您能够掌控自己的医疗保健决策。
● 帮助您作出有关医疗保健的明智决策的网络教育信息，费用极低或免费的预防性保险（不适用免赔额），和/或
● 其他支持功能，例如护士热线电话、护理辅导员和疾病管理计划。
Contract（合同）：
个人订户或雇主团体与健康计划之间签订的法律协议，其中描述了保险的福利和限制。
Contract holder（合同持有人）：
持有承保范围内的健康计划服务合同的人（也被称为“订户”）。
Coordination of benefits（福利的协调）：
当某人受到不止一个团体健康福利计划的保障时适用的一种合同条款。此条款要求福利的支付由所有计划协调进行，以避免超额保险或福利重复。
Copayment（自付额）：
计划会员在接受服务时必须向服务提供者支付的金额。此金额根据各健康计划合同具体情况的不同而各异。
Coverage（承保范围）：
依照某参与者特定健康福利计划条款提供的福利。
Covered Services（承保范围内的服务）：
参加计划者所产生的依照健康福利合同有权获得福利支付的医院、医疗和其他医疗保健服务。
此术语定义了在福利的计算中将予以考虑的费用类型和金额。
Credentialing（证照审核）：
医疗保险公司依照参加某管理式护理网络的标准对某医疗保健服务提供者的证照进行审核的过程。
Custodial care（监护）：
主要为了满足患者的个人需求而提供的护理。此类护理并不具有疗效，也不提供医学治疗。
Date of Service（服务日期）：
根据理赔申请中的描述，会员获得服务的日期。
Deductible（免赔额）：
在健康计划负担符合条件的服务费用之前，会员必须为医疗保健服务支付的金额。
例如，如果某会员的免赔额为500美元，则该会员应自己支付此金额，之后健康计划将负担任何符合条件的服务费用。
Denied Claim（被拒绝的理赔）：
保险公司基于与承保范围相关的具体理由而予以拒绝并且不会支付的理赔。
Dependent（受抚养者）：
由于与某员工的关系，依照后者的健康计划而有资格获得保险的人。
例如，有资格获得受抚养者保险的人包括配偶或家庭伴侣，以及亲生的和领养的子女。
Diagnostic Care（诊断性护理）：
当您出现某疾病或损伤的症状，或由于某具体疾病而接受医疗追踪，或者存在长期的或过去的医学问题，而您的医生希望对您的健康状况进行诊断或监控时，您接受的护理。
Diagnostic Tests（诊断性检测）：
医师为了帮助诊断或监控患者的健康状况或疾病而指示进行的检测和程序。诊断工具包括放射线、超声波、核医学、实验室以及病理学服务或检测。
Discharge planning（出院计划）：
在患者结束住院治疗而出院后对其医疗保健需求的确认。
Disease management（疾病管理）：
健康计划为协助会员管理特定疾病而设计的计划，旨在改进其整体健康状况。（另请参见：疾病管理和病例管理）。
Disenrollment（退出）：
自愿停止参加某健康福利计划。
Donut hole（甜甜圈洞）：
Medicare D部分福利的一段时期，受益人在此期间没有保障，并需要完全承担自己的药物费用。
Drug Formulary（药物处方集）：
参见“处方集”。
Drug Utilization Review（药物利用评审，DUR）：
由计划药房开展的对处方药使用情况、医师开处方的模式或患者对药物使用的一种电子评审，旨在确保会员获得合适的药物并避免药物相互作用的潜在问题。总共会开展三种类型的DUR：药物发放之前的前瞻性评审、配药时开展的同期评审，以及药物发放之后的回顾性评审。
Duplicate coverage（重复保险）：
指某人对于相同的保健服务可享受不止一个健康福利计划的保障。
Durable medical equipment（耐用医疗设备）：
能够承受重复使用的医疗设备，此类设备通常主要用于医疗用途，对于没有疾病或损伤的人通常没有用处，并且适合在家中使用。
Effective Date（生效日期）：
某健康福利计划中的保险开始生效的日期。
Eligible（资格）：
用于确定哪些人能够享受健康保险计划中的保险的指导方针。
Emergency（紧急情况）：
普通的外行人认为需要立即处理，否则可能导致死亡、严重的医疗并发症或终身残疾的事故或急病。
重要提示：如果您认为您遇到了威胁生命的医疗紧急情况，请致电911或您当地的紧急电话号码，并立即寻求医疗救助。
Employee Assistance Program（员工援助计划，EAP）：
EAP是某些雇主向医疗保险公司购买，并作为健康计划福利的一部分提供给员工的一种评估和转诊计划，或短期咨询计划。
Employee Retirement Income Security Act（《雇员退休收入保障法》，ERISA）：
这是一部联邦法律，旨在保护美国工人的退休收入，并设置有关参与计划、保留退休金的权利和提供资金的报告和信托要求规则；同时对由Pension and Benefits Guaranty Corporation (PBGC)承保和管理的特定计划提供计划终止保证。PBCG是一家保险公司，可在计划终止时对规定限额内退休金福利的支付提供保证。
Enrollee（参加计划者）：
参加某健康计划并依照健康计划合同有资格享受保障的人。也被称为“会员”或“订户”。
Exclusions（排除）：
不属于福利协议的承保范围内的特定条件或服务。
Experimental Procedures（实验性程序）：
实验性、调查性或未经检验的程序和治疗方法。
Explanation of benefits（福利说明，EOB）：
您的健康计划提供的一项说明，其中解释了提供的福利、允许的报销金额、任何免赔额、共同保险或采取的其他调整，以及支付的净额。
Extended care facility（扩展护理设施，ECF）：
面向需要长期监护或医疗护理的患者，尤其是需要长期康复治疗的慢性病患者的医疗护理机构。
Federal Mental Health Parity Act（《联邦心理健康平权法案》）：
禁止团体健康计划对心理健康福利设置金额限制而使其承保范围比医疗保健福利更具限制性的一部联邦法律。
Flexible Spending Account（灵活付费账户，FSA）：
通过税前储蓄账户对参与者符合资格的保健费用或受抚养者护理费用进行报销的账户。员工为账户注资，而到了每年年底，未使用的资金将由账户持有人予以注销。
Formulary（处方集）：
预先获得批准的医生常开的处方药列表。大多数健康保险公司都拥有某种形式的处方集。处方集通常由医师和药剂师所组成的委员会编制而成，并同时包含品牌药物和仿制药。处方集中包含的药物通常在健康保险计划福利的承保范围内。
Formulary management（处方集管理）：
由计划医生和药剂师制定和维护的临床计划，旨在通过在临床有效性和费用之间取得平衡来帮助管理承保范围内药物的利用。
Generic drug（仿制药）：
与品牌药物具有相同的活性成分配方的处方药。仿制药只拥有配方名称，并且其配方可供任何制药公司使用。仿制药被食品和药物管理局（FDA）评定为与品牌药物具有相同的安全性和有效性，而价格一般较为低廉。
Generic substitution（仿制药替代）：
在开处方时使用仿制药代替品牌药物。马萨诸塞州（以及一些其他州）已制定了法律，要求在除了开处方的医师另有指示的情况外，均应使用仿制药进行替代。
Grievance（申诉）：
对于您从Blue Cross或医疗保健服务提供者处获得的护理或服务的质量提出的投诉。申诉不应涉及有关承保范围或付款决定的争议。
Group health coverage（团体健康保险）：
得到州和联邦法律许可的涵盖一个团体（例如某公司的雇员）的健康福利计划。
HIPAA：
1996年《健康保险便利和责任法案》。此法律由多个部分组成：
- 第一部分涉及健康保险便利，旨在为换工作或失业的工人及其家人提供健康保险保障。
- 此法律的另一部分旨在通过标准化来降低提供和支付医疗保健服务的管理费用。
- 此法律也包含旨在保护个人受保护健康信息的隐私的要求。健康计划、保健服务提供者以及可以获取受保护健康信息的其他组织均受到HIPAA要求的管辖。
Health Care Financing Administration（医疗保健财务管理局，HCFA）：
负责管理Medicare和联邦政府参与Medicaid的事宜的联邦机构的原名。参见“Medicare和Medicaid服务中心”。
Health Maintenance Organization（健康维护组织，HMO）：
负责安排多种多样的医疗保健服务的组织，通常包括住院治疗、医师服务以及众多其他类型的医疗保健服务，并注重于预防性保健服务。
Health Savings Account（医疗储蓄账户，HSA）：
一种筹资工具，其中会员可以通过完全保险的免税储蓄账户来支付医疗保健费用。员工或雇主或双方共同为账户注资。HSA受到联邦政府制定的将承保范围限制在IRS 213(d)部分医疗承保范围内的法规管辖。员工缴纳的所有未使用的金额可在参与者的一生中无限期结转。
Health plan（健康计划）：
此术语在不同的语境具有不同的含义。“健康计划”可以指代HMO、由雇主向其雇员提供的健康福利计划，或保险公司或第三方管理者向雇主提供的健康福利计划。
Health reimbursement arrangement（医疗报销安排，HRA）：
一种筹资工具，其中会员承保范围内的医疗费用可以由其雇主报销，但不得超过一定的年度限额。某些雇主允许雇员将其HRA余额结转至下一年。但大多数HRA余额都不可结转，而会在雇员终止其健康保险或雇佣关系时归还公司。
Home Health Care（家庭医疗保健服务）：
在其家中向不便于出门的人提供的医疗保健服务。此类服务可提供给不需要机构照顾，但需要护理服务或治疗、医疗用品和特殊门诊服务的人。
Hospice（临终关怀）：
为临终病人提供支持性护理的医疗保健机构。
Hospital（医院）：
主要功能是向各种外科和非外科疾病提供诊断性和治疗性住院服务的一种机构。此外，大多数医院均提供门诊服务，包括急救护理。
The Health Plan Employer Data and Information Set（健康计划雇主数据和信息集，HEDIS）：
由国家质量保证委员会（NCQA）、雇主团体和医疗保健服务购买者合作制订的核心绩效指标集。（HEDIS是国家质量保证委员会的注册商标。）
ID card（身份证件）：
身份证件是为了正确识别身份而向团体健康计划的所有参与者提供的一种证件。身份证件信息可帮助提供者验证患者是否有资格享受保险。
In-Network Provider（网络内提供者）：
属于某健康计划网络的任何医疗保健服务提供者（医师、医院等）。会员使用网络内提供者时支付额或共同保险的费用通常较低。
Incentive（激励机制）：
为计划会员提供赚取积分以获得特定福利（奖品、保费折扣等）的机会。很多医疗保险公司使用激励机制来促使会员选择健康的行为，例如经常锻炼或戒烟。补偿计划：一种健康福利计划，其中投保人全额支付所有承保范围内的费用直至达到年度免赔额。之后健康福利计划支付一定比例的承保范围内的费用，直至达到自付费上限。
Infertility（不孕症）：
用于描述一种病症或无法怀孕或在未使用避孕措施的情况下经过一年以上有规律的性交而无法怀孕以至生产的一个术语。
Infusion Therapy（输液治疗）：
通过将治疗剂注入静脉而完成的治疗，包括静脉营养。这种治疗也包括通过导管将营养物质输入胃肠道的肠内营养。
Inpatient care（住院治疗）：
为在医院、扩展护理设施、疗养院或其他设施住院的患者提供的护理。
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations（美国医疗机构评审联合委员会，JCAHO）：
JCAHO是一家独立的非营利组织，其使命是通过提供医疗保健认证和相关服务来支持医疗机构绩效的改进，从而改进医疗机构向公众提供的护理质量。此联合委员会对提供管理式护理（包括健康计划、优先提供者机构和整合性健康照护系统）、家庭护理、长期护理、行为健康护理、实验室和非卧床护理服务的医院和医疗机构进行评估和认证。
Limitations（限制）：
一个团体的健康计划承保范围可能有具体的条款用来限制特定福利对特定条件或情况的适用范围。
Long-term care（长期护理）：
一般在专业护理、中级护理、个人护理或老人护理设施中提供的一系列服务。
Mail order/mail service pharmacy（邮购药房）：
通过邮件来分发维持药物的药房。相较于零售药房对于标准的30天供应量所收取的费用，邮购药房对于更长时间的药物供应（通常为90天）向会员收取的自付额与之相等。
Maintenance medication（维持药物）：
为糖尿病、高血压或哮喘等慢性病的长期治疗而开出的药物。
Managed Care（管理式护理）：
管理医疗保健服务的费用以及从提供者处获取医疗保健服务的医疗保健服务提供系统。
Medicaid：
一项由联邦政府和州政府资助的医疗保健计划，为收入低于一定水平的人、某些老年人以及某些成年残疾人提供保险。
Medical Necessity（医疗必要性）：
医疗必要性这一术语是指某个疗程被认为对于您正在经历的特定症状最有帮助。这种疗程由您、您的健康专家和您的健康计划共同确定。此疗程力图在最合适的环境中为您提供最佳的护理。
Medicare：
根据《社会保障法》第XVIII章的规定，为年龄为65岁及以上的任何收入水平的人群以及特定残疾人和终末期肾病（ESRD）患者的医疗和保健服务支付费用的一项制度。
Medicare Advantage：
为有资格享受Medicare的个人提供的综合性健康福利计划，由与Medicare签订合同的私有健康保险公司管理。
Medicare Part A（Medicare A部分）：
Medicare提供的可帮助支付住院治疗、在专业护理机构中具有医疗必要性的住院治疗、家庭健康护理、临终关怀以及终末期肾病治疗费用的医院保险。
Medicare Part B（Medicare B部分）：
Medicare管理的医疗保险，可帮助支付某些具有医疗必要性的医生服务、医院门诊服务以及不属于Medicare保险A部分医院保险承保范围的供应品。医生的服务即使是在住院背景下提供给会员的，也在B部分的承保范围内。如果受益人没有资格享受A部分保险，则B部分也可以支付某些家庭医疗保健服务。
Medicare Part D（Medicare D部分）：
为有资格享受Medicare的个人提供的处方药福利。Medicare D部分处方药保险可以通过与Medicare签订合同的公司来购买。与D部分相当的福利也可能包含在Medicare Advantage计划中。
Medicare Supplement：
为Medicare保险提供补充的私营健康计划。Blue Cross Blue Shield of Massachusetts的Medigap保单也被称为Medex。
Medigap：
用于描述为Medicare保险的缺口提供补充的健康保险的一个术语。也被称为“Medicare补充保险”。
Member（会员）：
有权享受《订户证书》或《福利说明》中描述的计划福利的参加计划者。会员可以是订户或其参加计划的配偶（或前配偶，若适用）或参加计划的受抚养子女。
Minimum Available Balance（最低可用余额）：
进行初次或后续的投资交易前，HSA账户中所需的余额。
Mutual Fund（互惠基金）：
由投资顾问管理的集中在一起的多种证券（股票、债券、货币市场资产或信托）。
National Committee on Quality Assurance（美国国家质量保证委员会，NCQA）：
一家独立的非营利组织，负责评估医疗保健计划的质量并验证这些机构的资质。
Network（网络）：
在某个特定的地理区域内与一家管理式护理公司签订合同的多个医疗保健服务提供者。
Non-Participating Provider（非合约提供者）：
未与某健康计划签订合同的医疗服务提供者。
Non-group health coverage（非团体健康保险）：
直接从健康保险公司而非通过某个团体（例如雇主）购买的医疗保险。有时被称为“直接付款计划”。
Occupational therapy（职业治疗）：
恢复一个人独立完成日常生活中各种活动的能力的治疗方法。
Open enrollment（开放注册）：
符合资格的人可以注册加入某健康福利计划的
一段时间。
Out-of-Network Provider（网络外提供者）：
不属于我们任何提供者网络的任何医疗保健服务提供者。会员可以使用其福利来支付网络外费用，但会失去享受网络内折扣的机会。
Out-of-Pocket（自付费）：
自付额、免赔额或会员为医疗服务或处方药支付的费用。
Out-of-Pocket Maximum（自付费上限）：
计划会员每年为承保范围内的医疗费用支付的自付费最高金额，之后计划将在该年度剩余的时间支付100%的承保范围内医疗费用。
Out-of-area benefits（区域外福利）：
健康计划为符合资格的个人在网络服务区域以外获得的承保范围内的服务提供的福利。此种福利的详细规定依计划的不同而各异。
Outpatient care（门诊护理）：
为没有在某设施中住院的患者提供的任何医疗保健服务。门诊护理可以在医生办公室、诊所、患者家中或医院门诊部中提供。
PCP：
参见“初级保健服务提供者”。
Paid amount（支付的金额）：
付给医疗保健服务提供者的金额。
Participant（参与者）：
另请参见“会员”、“订户”、“参加计划者”。（通常是指有资格享受某健康福利计划中的健康福利的人。）此术语可能指员工、配偶或其他受抚养者。
Participating Provider（合约提供者）：
已经与某健康保险公司签订协议，为加入某健康福利计划的患者提供服务或供应品的医师、医院、药房、实验室或其他拥有相应执照的机构或医疗保健服务或供应品的提供者。
Pended Claim（待处理的理赔）：
支付之前需要额外信息的理赔。
Pharmacy benefit manager（药房福利管理公司，PBM）：
专门为医疗保险公司管理药房和处方药福利计划的公司。
Pharmacy network（药房网络）：
直接与医疗保险公司签订合同或通过PBM向医疗保险公司的会员提供服务的多家药房。
Physical therapy（物理治疗）：
与疾病、损伤或身体部位损失之后身体功能的恢复和肢体残疾的预防有关的康复治疗。
Point-of-Service（服务点，POS）：
允许会员选择从合约或非合约提供者处获得服务，并根据对合约提供者的使用设置不同的福利等级的健康计划。
Policyholder（投保人）：
作为保险合同签发对象的团体或个人。
Pre-Existing Condition（已有疾病）：
在加入某个新的健康计划或保险之前就已被诊断或接受过治疗的疾病（怀孕除外）或医疗问题。
Pre-Tax Account（税前账户）：
在扣除所得税和社会保险之前从员工的工资中扣除供款的一种账户。这种做法最终可以减轻账户持有人的纳税义务，因为税款是基于收入减去账户供款后的金额来计算的。
Pre-certification（预认证）：
从健康计划中获得能够证明常规住院或门诊流程的一种程序。此程序涉及对确定福利承保范围的标准进行审查。
Preferred Provider Organization（优先提供者机构）：
拥有“优先”提供者网络的一类健康计划，即会员可以在这些优先的网络内医师处就诊，而不需要选择初级保健医生。在某些优先提供者机构中，会员也可以在非优先的或网络外的提供者处就诊，但可能需要支付较高的费用或自付额。
Prescription drug（处方药）：
被联邦食品和药物管理局批准为只能凭执业医师的处方发放的药物。
Preventive Care（预防性保健服务）：
在您没有出现疾病症状并且没有理由相信您可能已生病的情况下在年度体检、一般体检、筛查检测和免疫接种等服务过程中接受的保健服务。
Primary Care Provider（初级保健服务提供者，PCP）：
提供多种多样的常规医疗服务并在必要时将患者转诊至专家、医院和其他提供者的提供者，通常为家庭医生、全科医生、内科医生或儿科医生。在某些福利计划中，患者需要初级保健服务提供者的转诊方可获得其他提供者的服务。承保范围内的每位家庭成员可以从网络内的提供者中选择自己的PCP。
Primary care（初级保健服务）：
一般由全科医生、家庭医生、内科医生或儿科医生提供的全面的基本医疗保健服务。
Prior Authorization（事先授权）：
在发放药物之前获得健康计划药剂师和医师对此药物的事先批准的过程。
Provider（提供者）：
提供医疗保健服务的持牌医疗保健机构、计划、代理、医师或其他保健专业人士。
Provider Directory（提供者名录）：
提供者名录是与医疗保险公司签订了合同，为其参与者提供护理服务的提供者列表。
Provider Network（提供者网络）：
与健康计划签订合同，为参加计划者提供医疗服务的提供者小组。
Qualified Medical Expense（符合要求的医疗费用，QME）：
美国《国内税收法》第213条(d)款中对符合要求的费用的一部分定义为：为保险或“为了疾病的诊断、治愈、缓解、治疗或预防，或为了影响人体的任何结构或功能……”而支付的“医疗护理”费用。这些费用必须用于减轻或预防某身体缺陷或疾病才具有资格。仅用于美容目的的费用一般并不被认为是医疗护理费用。
实例包括面部除皱、毛发移植和脱毛（电解脱毛）。仅对您的一般健康有益的费用（例如度假）不属于医疗护理费用。往往（但并不总是）可以说明医疗护理涉及疾病的治疗或预防的一个事实或情况是，医师是否吩咐进行此项护理，而医师仅仅提出建议还不足够。此外，您与吩咐提供护理的医师之间应存在医患关系。
Qualifying event（符合要求的事件）：
使会员有资格修改其健康福利承保范围的事件。符合要求的事件的实例包括：结婚、子女的出生或收养、离婚。
Quality-care dosing（优质护理剂量）：
旨在确保药物的数量和剂量符合食品和药物管理局（FDA）的建议、制造商的指导方针和临床建议的药物评估。
Referral（转诊）：
如果PCP确定某人需要专业护理，PCP可能将此人转介给合适的专家。管理式护理计划通常需要以转诊作为依据方可承担某些服务的费用。
Rehabilitation（康复）：
康复是指恢复或改进某员工的健康以及履行工作职能的能力。它通常涉及临床和职业服务计划，目标是尽可能使员工回到令其满意的工作岗位。
Service area（服务区域）：
医疗保健服务提供者网络所覆盖的地理区域。
Skilled Nursing Facility（专业护理机构，SNF）：
为不需要在急救护理环境中住院的患者提供护理和相关服务的拥有相应执照的机构。
Specialists（专家）：
执业范围仅限于治疗某种特定疾病（例如肿瘤医师）、人体的特定部位（例如耳、鼻、喉），或特定的程序（例如口腔外科）的提供者。
Speech Therapy（言语治疗）：
用于纠正与生俱来的或来自疾病、受伤或过往医疗的言语障碍的治疗。
Step therapy（阶梯疗法）：
医师在开出二线药物（即品牌药物）之前必须首先开出一线药物（通常是较为平价的仿制药）的一种流程。
Subscriber（订户）：
某健康计划的主要成员或“订约”成员。在某些健康计划中，“订户”与“参加计划者”两个词可以通用。
Three-Tier Copayment（三层级自付额）：
三层级药房计划意味着您对于每张处方需要支付下列三个自付额层级之一：
- 大多数仿制药的自付额最低。
- 优先的品牌药物的自付额稍高。
- 非优先的药物具有最高的自付额（其中绝大多数都有仿制药或优先的品牌药物替代品）。
Tiers（层级）：
为药房或提供者划分的不同等级。药房层级与自付额相关。提供者层级通常与质量措施相关，但也可能与费用措施存在关联。
Urgent Care（紧急护理）：
对于尽管不需要急救，但仍需要关注的医疗状况的治疗需求。紧急护理需求的实例包括耳部感染、扭伤、高烧、呕吐和尿道感染。紧急情况并不被认为需要急救。
Usual, customary, or reasonable（通常、惯例或合理，UCR）：
根据某特定地区中普遍的费用为提供者报销的金额。
Utilization review（利用评审）：
对提供的医疗服务进行评估，以确定提供的护理是否适当、具有医学必要性并具有高质量的过程。利用评审可能包括对住院的适当性、吩咐和提供的服务、住院时长和出院事宜等进行的同期和回顾性评审。
Waiting Period（等候期）：
很多公司要求员工必须以在职全职员工的身份连续工作一定天数后才有资格享受特定团体健康计划中的保险。