备注标题
非承保药物的例外情况
定义
您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
药物查询
下列结果按2级计划排序。要获得最准确的搜索结果，请查看计划详情，从搜索栏附近的下拉菜单中选择其他分级计划。
ATORVASTATIN/EZETIMIBE
THERAPEUTIC CLASS: HMG CoA Reductase Inhibitor Combinations
选择强度来查看详细信息
10MG/10MG片剂
20MG/10MG片剂
20MG/10MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
40MG/10MG片剂
40MG/10MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
80MG/10MG片剂
80MG/10MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
事先授权表
重要信息
对于联邦雇员计划会员
符合资格的Medicare会员
承保的替代药物
- AMLODIPINE/ATORVASTATIN
- ATORVASTATIN
- ATORVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- EZETIMIBE
- EZETIMIBE/SIMVASTATIN
- FLUVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- FLUVASTATIN XR (Eligible for $0 copay)
- LOVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- PRAVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- ROSUVASTATIN
- ROSUVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- SIMVASTATIN (Eligible for $0 copay)
- PITAVASTATIN (Eligible for $0 copay)