备注标题
非承保药物的例外情况
定义
您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
药物查询
下列结果按2级计划排序。要获得最准确的搜索结果，请查看计划详情，从搜索栏附近的下拉菜单中选择其他分级计划。
LEVOTHYROXINE SODIUM CAPSULES
THERAPEUTIC CLASS: Thyroid Hormones
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13MCG瓶盖
25MCG瓶盖
25MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
50MCG瓶盖
50MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
75MCG瓶盖
75MCG瓶盖
不受3-级计划承保
-
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88MCG瓶盖
88MCG瓶盖
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
100MCG瓶盖
100MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
112MCG瓶盖
112MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
125MCG瓶盖
125MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
137MCG瓶盖
137MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
150MCG瓶盖
150MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
175MCG瓶盖
175MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
200MCG瓶盖
200MCG瓶盖
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。