备注标题
优先提供者
定义
这种药物不在药房福利承保范围内。它包含在您的家庭输液福利中，这是您医疗保险的一部分。Caremark是该药物首选的家庭输液治疗提供商。您可以通过1-800-237-2767联系他们。
药物查询
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KOATE-DVI
THERAPEUTIC CLASS: Antihemophilic Products
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1000IU重组溶液
1000IU重组溶液
不受3-级计划承保
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备注标题需要事先授权定义这种药物需要您的医生事先获得我们的授权，才能通过医疗福利获得承保。
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备注标题Medicare补充计划会员不在Blue Cross承保范围内定义Medicare补充计划会员：由于这种药物作为医疗福利由Medicare承保，因此不包括在您的药品承保范围内。您需要直接向Medicare核实承保范围。
250IU重组溶液
250IU重组溶液
不受3-级计划承保
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备注标题优先提供者定义这种药物不在药房福利承保范围内。它包含在您的家庭输液福利中，这是您医疗保险的一部分。Caremark是该药物首选的家庭输液治疗提供商。您可以通过1-800-237-2767联系他们。
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备注标题需要事先授权定义这种药物需要您的医生事先获得我们的授权，才能通过医疗福利获得承保。
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备注标题Medicare补充计划会员不在Blue Cross承保范围内定义Medicare补充计划会员：由于这种药物作为医疗福利由Medicare承保，因此不包括在您的药品承保范围内。您需要直接向Medicare核实承保范围。
500IU重组溶液
500IU重组溶液
不受3-级计划承保
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备注标题优先提供者定义这种药物不在药房福利承保范围内。它包含在您的家庭输液福利中，这是您医疗保险的一部分。Caremark是该药物首选的家庭输液治疗提供商。您可以通过1-800-237-2767联系他们。
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备注标题需要事先授权定义这种药物需要您的医生事先获得我们的授权，才能通过医疗福利获得承保。
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备注标题Medicare补充计划会员不在Blue Cross承保范围内定义Medicare补充计划会员：由于这种药物作为医疗福利由Medicare承保，因此不包括在您的药品承保范围内。您需要直接向Medicare核实承保范围。
事先授权表
重要信息
对于联邦雇员计划会员
符合资格的Medicare会员
承保的替代药物