备注标题
质子泵抑制剂 - 有限承保
定义
这种药物不包括在18岁及以上会员的药房福利承保范围内。
药物查询
下列结果按2级计划排序。要获得最准确的搜索结果，请查看计划详情，从搜索栏附近的下拉菜单中选择其他分级计划。
YOSPRALA DR
THERAPEUTIC CLASS: Proton Pump Inhibitors
选择强度来查看详细信息
81MG/40MG片剂
81MG/40MG片剂
不受3-级计划承保
-
-
备注标题Quality Care Dosing定义为确保安全性和有效性，通过药房福利承保的这种药物具有食品和药物管理局 (FDA) 建议的数量和剂量限制。查看重要信息部分中的 “优质护理剂量指导方针”，以了解更多信息。
-
备注标题需要事先授权定义这种药物需要您的医生事先获得我们的授权，才能通过药房福利获得承保。
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
325MG/40MG片剂
325MG/40MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题质子泵抑制剂 - 有限承保定义这种药物不包括在18岁及以上会员的药房福利承保范围内。
-
备注标题Quality Care Dosing定义为确保安全性和有效性，通过药房福利承保的这种药物具有食品和药物管理局 (FDA) 建议的数量和剂量限制。查看重要信息部分中的 “优质护理剂量指导方针”，以了解更多信息。
-
备注标题需要事先授权定义这种药物需要您的医生事先获得我们的授权，才能通过药房福利获得承保。
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。