备注标题
非承保药物的例外情况
定义
您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
药物查询
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安可来（ACCOLATE）
THERAPEUTIC CLASS: Leukotriene Receptor Antagonists
选择强度来查看详细信息
10MG片剂
20MG片剂
20MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
事先授权表
重要信息
对于联邦雇员计划会员
符合资格的Medicare会员
承保的替代药物