备注标题
非承保药物的例外情况
定义
您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
药物查询
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BENICAR HCT
THERAPEUTIC CLASS: Angiotensin II Receptor Antag & Thiazide/Thiazide-Like
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20/12.5MG片剂
40/12.5MG片剂
40/12.5MG片剂
不受3-级计划承保
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备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。
40/25MG片剂
40/25MG片剂
不受3-级计划承保
-
备注标题非承保药物的例外情况定义您的医生可以提交例外请求。如果获得批准，该药物仍必须符合任何适用要求，然后才能被您的计划承保。您还将支付最高级别的费用。